FORMULARIOS PARA PACIENTES NUEVOS

Formularios para Pacientes Nuevos

* Información requerida. Ingrese “NA” para cualquier pregunta requerida del que no esté seguro.

Información del paciente:

Información del seguro:

Persona autorizada a revelar información de salud:

Información de la parte responsable (si es diferente a la del paciente)

Autorización de cita

En caso de que un padre o tutor no pueda acompañar al paciente a su cita, por favor liste todas las personas autorizadas de traer a sus nino/ ninos a su cita medica en nuestra officina. Durante la cita de su nino, se requerirá una actualizacion; por esa razon, la persona que trae al nino sera responsible de proporcionar una identificación con photo, informacion de cambios medicos, medicamentos o preocupaciones corrientes.

La persona que accompane al paciente tendra que tener 18 anos o mayor, para completar la actualizacion medica.


ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Autorizo que todos los beneficios de seguro se paguen al provedor de servicios en nombre de Texas Dermatology and Laser Specialist, Yo entiendo que pagos para servicios profesionales, incluyen copagos, deducibles y cuotas para servicios cosmeticos, se deben al momento que servicios son rendidos.

PAGOS

Se esperan en el momento en que se prestan los servicios. Esto incluye todos los deducibles, co-seguros, co-pagos y cualquier servicio no cubierto, como procedimientos cosméticos. Se debe tener en cuenta que cualquier procedimiento realizado en la oficina, como congelar una verruga, realizar una biopsia en una extracción de lunar o milio, se considera una "cirugía de oficina" por todas las principales compañías de seguros y puede estar sujeto a un deducible.

Para simplificar su experiencia al recibir atención y hacer transparente y conveniente el proceso de pago, usamos Health iPass registro y systema de pago. Una vez que la compañía de seguros procese su reclamo, recibira un mensaje por coreo electronico notificándole de cualquier balance restante por su cita. Nosotros automaticamente reducimos el balance restante de la tarjeta que proporcionaste 5 dias despues de reciebir la declaracion electronica..

PATOLOGÍA / PRUEBAS PARA LABAORATORIO

La patología es ordenada por nuestros médicos para diagnosticar adecuadamente ciertos trastornos de la piel. El diagnóstico patológico preciso es una habilidad y el médico que interpreta la muestra es una parte vital de su equipo de atención médica. Los cargos por estos servicios son adicionales a los cargos regulares de su médico. Los cargos de patología pueden proceder directamente de los siguientes laboratorios: Aurora Diagnostics: South Texas Dermatopathology, Quest Diagnostics y Pathology Reference Lab.

NO SHOW / POLIZA TARDIA

Si no puede asistir a una cita, infórmenos lo antes posible. Solicitamos la cancelación de al menos 24 horas cancular para todas las citas. Nos reservamos el derecho de cobrar las siguientes "tarifas de cancelación tardía" o "tarifas de no presentación" de $35.00. Como cortesía, hacemos todo lo posible para confirmar las citas por adelantado; sin embargo, sigue siendo responsabilidad del paciente saber y acudir a las citas. Las emergencias se considerarán de forma individual.

POLIZA TARDÍA

Si llega más de 15 minutos tarde a su cita programada, haremos todo lo posible para que vuelva al horario de los proveedores. Sin embargo, es posible que no tengamos más remedio que reprogramar su cita.

SOLICITUDES DE REGISTROS MEDICOS Y CUMPLIMENTO DE FORMAS

Habrá un cargo de $25.00 por solicitud. Una vez recibido el pago, la documentación será devuelta o puede ser recogida dentro de 3-5 días hábiles, a menos que se notifique lo contrario Puede acceder a la mayoría de los registros médicos a través de su portal de pacientes en línea sin costo: https://txdermandlaser.ema.md/ema/PatientLogin.action

RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Gracias por elegir Texas Dermatology para sus necesidades de salud. La ley nos requiere que le proporcionemos una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad. Para garantizar que nuestros registros sean precisos, firme este formulario y regrese a nuestra recepcionista para que reconozca que se le ha entregado una copia de nuestro Aviso.

Historial Médico y Examen Físico



ROS

Historia médica pasada

HISTORIA QUIRÚRGICA PASADA

Historial de enfermedades de la piel

Medicamentos y dosis actuales

Historia social

Historia familiar

Bienestar de la alergia


Se requerirá su firma en su próxima visita a nuestras oficinas.